Câncer de cólon e de reto

Introdução

 

O câncer de cólon e o de reto são tumores que se desenvolvem no intestino grosso e que podem pôr em risco a vida de um paciente.

 

Mais de 80% dos tumores se desenvolvem a partir de pólipos adenomatosos. São parecidos com glândulas que crescem nas membranas mucosas que margeiam o intestino grosso. São geralmente:

 

Pólipos tubulares, parecidos com cogumelos;

Adenomas vilosos, que são mais comuns de se tornarem cânceres malignos. 

 

Pólipos são muito comuns, e a maior parte é benigno. O seu número cresce com a idade. São encontrados em cerca de 25% das pessoas com 50 anos, e em 50% das pessoas com 75 anos. Menos de 1% dos pólipos com menos de 01 centímetro se torna cancerígeno. Cerca de 10% de pólipos grandes se tornam cancerígenos dentro de 10 anos, e cerca de 25% destes pólipos grandes se tornam cancerígenas dentro de 20 anos.

 

O trato gastrointestinal

 

 

A digestão ocorre no trato gastrointestinal, essencialmente um longo tubo que se estende da boca ao ânus. É um sistema complexo que leva comida da boca pelo esôfago até o estomago. O alimento então passa pelos intestinos delgado e grosso, e depois são excretados pelo reto e ânus.

 

O esôfago, o estômago, e os intestinos delgado e grosso; auxiliados pelo fígado, pela vesícula biliar e pelo pâncreas; convertem os componentes nutritivos dos alimentos em energia e quebram os componentes não-nutritivo em lixo que é excretado pelo corpo.

 

Esôfago

 

O esôfago é um tubo longo que começa abaixo da língua e termina no estômago.

 

Estômago

 

Com o auxílio de ácidos, é no estômago que o alimento é quebrado em partículas, para que o intestino delgado possa absorver os nutrientes.

 

Intestino delgado

 

É a maior parte do trato gastrointestinal, com mais de 6 metros de comprimento. O alimento passa do estômago pelas suas três partes: primeiro o duodeno, depois o jejuno e, finalmente, o íleo. A maior parte do processo digestivo ocorre no intestino delgado.

 

Intestino grosso

 

Materiais indigestos, com as fibras vegetais, passam pelo intestino grosso em forma líquida. Como o nome diz, o intestino grosso é maior que o intestino delgado, mas possui “somente” cerca de dois metros de comprimento. É a parte final o sistema digestivo e inclui o ceco, o apêndice, o cólon e o reto, que se estende ao ânus.

 

Ceco e apêndice. São localizados na parte inferior direita do abdome.

 

Cólon. Ele absorve o excesso de água e sal do sangue. O que restou é transformado em fezes por uma ação bacteriológica. O cólon é dividido em quatro seções

 

Reto e ânus. As fezes são guardadas na parte final do cólon até que passem pelo reto e ânus. O reto se estende pela pélvis, do final do cólon até o ânus.

 

Causas

 

Na maior parte dos casos de cânceres de cólon e de reto, a causa ou causas são desconhecidas. Problemas genéticos que deveriam proteger contra o câncer têm um papel fundamental no desenvolvimento de pólipos que se mantêm espalhando e se transformam em cânceres. Alguns dos casos são causados por problemas genéticos hereditários, nos pacientes que têm histórico familiar de câncer colo-retal. Muitas das mutações genéticas envolvidas em cânceres de cólon e de reto, entretanto, parecem se desenvolver espontaneamente (sem forte histórico familiar) do que serem hereditários. Nestes casos, fatores ambientais e outros, podem potencializar mudanças genéticas no intestino, que levam ao câncer.

 

Fatores genéticos hereditários

 

Uma pequena percentagem dos casos de câncer de cólon é devido aos fatores genéticos. As duas mais comuns síndromes cancerígenas do cólon e do reto associadas às mutações genéticas são a polipose adenomatosa familiar e o câncer colo-retal hereditário sem polipose.

 

Polipose adenomatosa familiar (PAF). Este câncer é causado por mutações em um gene supressor de tumores. Quando o gene é normal, ele auxilia na supressão no crescimento de tumores. Quando ocorre um defeito, ele acelera o crescimento de células que levam aos pólipos. Esta mutação pode ser hereditária tanto por parte de pai quanto de mãe. Pessoas com esta mutação desenvolvem centenas até milhares de pólipos no cólon. A PAF causa menos de 1% de casos de câncer colo-retal. Se for deixada sem tratamento, praticamente, todas as pessoas que possuem esta mutação terão câncer por volta dos 45 anos. Pólipos se desenvolvem a partir da metade da adolescência e aumentam os riscos de outros tipos de cânceres incluindo estômago, tireoide, pâncreas, fígado, intestino delgado.

 

Câncer colo-retal hereditário sem polipose. Também conhecido como síndrome de Lynch, causa de 03-05% dos cânceres de cólon e de reto. Entre 50-80% das pessoas com esta anormalidade genética desenvolve câncer colo-retal por volta dos 45 anos. Esta doença é causada por mutações nos genes MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Pessoas com este tipo de câncer são propensas a outros cânceres entre eles: no útero, no ovário, assim como no intestino delgado, fígado, no sistema urinário e no sistema nervoso central.

 

Fatores de risco e prevenção

 

Câncer colo-retal é um dos mais comuns tipos de câncer. Homens e mulheres têm riscos iguais. 73% dos cânceres ocorrem no cólon e 23% no reto.

 

Idade

 

O risco aumenta com a idade. Mais de 90% dos casos ocorrem em pacientes com mais de 50 anos.

 

Histórico familiar e o câncer colo-retal

 

Entre 20-25% dos casos de câncer no colo-reto ocorrem entre pessoas com histórico familiar da doença. Pessoas com mais de um parente de primeiro grau (pais e irmãos) com a doença têm um risco maior de ter a doença. O risco é ainda maior se o parente foi diagnosticado com câncer colo-retal antes dos 60 anos.

 

Entre 05-10% dos pacientes com câncer colo-retal têm uma anormalidade genética hereditária que causa a doença. Síndromes associadas às mutações genéticas incluem a polipose adenomatosa familiar e o câncer colo-retal hereditário sem polipose.

 

Estilo de vida

 

Um estilo de vida sedentário, com fumo e com excesso de peso está associado a um aumento do risco de câncer colo-retal, entretanto, cerca de três quartos dos casos ocorrem sem um fator conhecido para a pré-disposição para a doença.

 

Fatores alimentícios. Uma dieta rica em carne vermelha (incluindo a processada) aumenta o risco. Dietas com muitas frutas e vegetais parecem estar associadas a uma redução no risco. Ainda não está claro se o consumo de fibras afeta o risco de câncer. Também, ainda não está claro se há uma associação entre o risco de câncer e a deficiência de vitaminas como o ácido fólico, um tipo de vitamina B. Estudos recentes não demonstraram que tomar suplemento de ácido fólico diminui o risco de câncer colo-retal.

 

Álcool e fumo. O uso destas substâncias está associado a um aumento do risco de câncer. E há uma tendência de aceleração do desenvolvimento da doença em pessoas que fumam e bebem, em relação às pessoas que não utilizam estas substâncias.

 

Obesidade. Está associada ao aumento do risco, especialmente, em homens.

 

Sedentarismo. Não praticar exercícios físicos aumenta o risco de câncer. Praticar esportes regularmente reduz o risco.

 

Condições médicas que aumentam o risco de desenvolvimento do câncer de colo-retal

 

Pólipos adenomatosos. Pessoas que têm pólipos adenomatosos (adenomas) enfrentam um risco maior de desenvolverem câncer colo-retal. Quando estes pólipos são detectados durante a realização de uma colonoscopia, eles podem ser removidos antes de desenvolverem em câncer.

 

Doença intestinal inflamatória. Inflamações intestinais prolongadas aumentam consideravelmente o risco de câncer colo-retal. Este doença não é a mesma que Síndrome do intestino irritável, que não aumenta o risco de câncer de cólon e de teto.

 

Diabete.  Muitos estudos têm relacionado à diabete tipo 2 com o câncer de cólon. Ambas doenças compartilham os mesmos riscos: obesidade e sedentarismo, mas a diabete por ela mesma já é um risco para o câncer de cólon.

 

Fatores preventivos

 

A melhor forma de se prevenir contra o câncer de cólon e de reto é a mudança de estilo de vida: exercitar-se regularmente e manter uma dieta com pouca carne e rica em frutas e vegetais podem reduzir os riscos da doença. Não fumar. Não beber em excesso. E sempre fazer exames preventivos.

 

Pesquisadores estão analisando outros métodos preventivos, como:

 

Drogas anti-inflamatórias sem esteroides. São analgésicos muito comuns que estão disponíveis por prescrição médica ou diretamente nos balcões das farmácias. Elas incluem: aspirina, ibuprofeno, naproxeno, entre outros. Muitos estudos mostram os efeitos positivos do uso destas drogas contra o câncer de cólon e de reto. Entretanto, o uso prolongado destes medicamentos, mesmo em baixas doses, pode aumentar o risco de sangramento gastrointestinal e úlceras estomacais, além disso, pode potencializar o risco de AVC e de ataque do coração.

 

Algumas organizações de saúde não recomendam o uso rotineiro de drogas anti-inflamatórias sem esteroides em pessoas com risco médio de desenvolver o câncer de cólon ou de reto.

 

Terapia de reposição hormonal. Há algumas evidências que a terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa reduz o risco de câncer de cólon e de reto. Entretanto esta terapia pode aumentar o risco de câncer no útero e de coágulos sanguíneos.

 

Sintomas

 

É possível ter câncer de cólon e de reto sem ter sintomas. Muitas pessoas não têm sintomas até que o câncer esteja em estágio avançado. Os sintomas incluem:

 

Mudanças na evacuação, como diarreia ou constipação, ou mudança na consistência das fezes;

            Sensação de que o intestino não se esvaziou após a evacuação;

            Desconforto abdominal com gases, inchaço e cólicas;

            Sangramento retal ou sangue nas fezes;

            Perda de peso inexplicável;

            Inexplicável deficiência de ferro (baixa contagem de glóbulos vermelhos);

            Fraqueza e fadiga.

 

Diagnóstico e exames de prevenção

Os cânceres de cólon e de reto podem ser detectados precocemente utilizando dos exames e testes que serão abordados abaixo. Os testes podem achar pólipos em estágio pré-cancerosos e cânceres ainda em condições de serem removidos.

 

Exames para o diagnóstico do câncer colo-retal

 

Organizações de saúde recomendam as seguintes opções de exames para o diagnóstico de câncer em adultos com mais de 50 anos de idade e sem significantes fatores de risco para o desenvolvimento do câncer. Veja com um médico o exame mais apropriado para o seu caso:

 

Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos, ou;

            Colonoscopia a cada 10 anos, ou;

            Enema opaco com contraste duplo a cada 5 anos, ou;

            Colonoscopia virtual a cada 5 anos.

 

Para exames de fezes são indicados as seguintes opções (que deverão ser realizados em intervalos regulares, se o resultado do exame for anormal uma colonoscopia deve ser realizada):

 

            Teste de sangue oculto nas fezes, a cada ano;         

Teste imunoquímico fecal, a cada ano;

            Exame de DNA nas fezes. Sem uma freqüência definida

 

Estas recomendações se aplicam às pessoas com idade entre 50 e 75 anos com risco mediano de desenvolverem o câncer colo-retal. Não são recomendados exames rotineiros em adultos com idades entre 76 e 85 anos que realizaram exames com resultados negativos desde os 50 anos de idade. Não é indicada a realização destes exames em pessoas com mais de 85 anos.

 

Guia para as pessoas do grupo de alto risco. Exames, particularmente, a colonoscopia em uma população com alto risco pode salvar vidas. Os maiores fatores de risco são a polipose adenomatosa familiar, o câncer colo-retal hereditário sem polipose, o histórico familiar de câncer colo-retal, os pólipos e doença crônica de inflamação intestinal. Pessoas com estes fatores de risco devem passar por exames de prevenção com maior frequência.

 

Descrição dos exames de diagnóstico e prevenção

 

Colonoscopia. Permite que o médico veja o comprimento total do intestino grosso utilizando um colonoscópio, que é inserido pelo reto e passa por todo o intestino. O colonoscópio é um longo tubo flexível com uma câmera de vídeo no seu fim. O médico visualiza o intestino em monitor. O exame dura cerca de 30 minutos. Se o médico encontrar um pólipo ele poderá retira-lo. Para a realização do exame a pessoa recebe um sedativo.

 

Para que a colonoscopia seja bem sucedida, o cólon e o reto devem estar completamente vazios. Há um conjunto de instruções para a preparação nos dias anteriores ao exame, inclusive os alimentos e bebidas que devem ser evitados. Na véspera do exame a pessoa receberá um laxante para limpar o cólon. Muitos consideram esta limpeza intestinal mais desconfortável do que a própria colonoscopia.

A colonoscopia é um procedimento seguro. São raros os casos de complicações.

 

Sigmoidoscopia flexível. É um procedimento similar a colonoscopia, mas examina somente o reto e a parte final do cólon. O exame dura de 10 a 20 minutos, a sedação não é obrigatória e a preparação é mais simples do que para a realização de uma colonoscopia.

 

Enema opaco com contraste duplo. Exame que utiliza a radiografia para visualizar por completo o intestino. Dura de 30 a 45 minutos e a sedação não é necessária. A preparação do paciente é similar a de uma colonoscopia e de uma sigmoidoscopia. Para o exame bário é inserido pelo reto utilizando um pequeno tubo flexível. Depois o bário é bombeado com ar para que o bário se espalhe no cólon. Se pólipos forem detectados na radiografia, o médico recomendará uma colonoscopia para investigação e remoção.

 

Colonoscopia virtual. Utiliza tomografia computadorizada para obter imagens em três dimensões do cólon. O exame dura 10 minutos e não necessita de sedação, mas precisa dos mesmos preparativos dos outros procedimentos para limpar o cólon e intestino. Ar é bombeado pelo reto por um pequeno tubo flexível, então paciente deita-se em um tomógrafo computadorizado para obter as imagens. Os resultados de uma colonoscopia virtual são mais apurados no nível de detecção de adenomas e cânceres.

 

Teste de sangue oculto nas fezes. Realizado em casa, utiliza amostras das fezes para que se detecte sangue nelas. Podem-se encontrar pequenas quantidades de sangue provenientes de pólipos ou de tumores, mesmo que as fezes pareçam normais. Um kit é oferecido ao paciente para a coleta das amostras e há indicações de como ele deve se preparar para o teste (como os medicamentos e alimentos que devem ser evitados antes do teste). O kit com as amostras é levado a um laboratório, se sangue for encontrado na amostra uma colonoscopia deverá ser realizada.

 

Teste imunoquímico fecal. È um novo tipo de teste para ser realizado em casa para encontrar sangue oculto nas fezes. É similar ao teste de sangue oculto nas fezes, mas o paciente não precisa seguir nenhuma restrição alimentar ou de medicamentos. Se sangue for encontrado uma colonoscopia deverá ser realizada.

 

Teste de DNA nas fezes. Também é realizado em casa e utiliza amostras de fezes. Ao invés de procurar sangue nas fezes, ele procura anormalidades genéticas que surgem com o câncer ou com os pólipos. Se mutações genéticas são encontradas, deverá ser realizada uma colonoscopia. Este é um teste novo e não é encontrado com facilidade e muitos planos de saúde não cobrem este teste.

 

Diagnóstico do câncer de cólon e de reto

 

Um médico diagnostica o câncer baseado em resultados de muitos exames, como:

 

Biópsia. Durante uma colonoscopia, o médico pode retirar amostras de tecido e leva-lo para exames laboratoriais. Esta é a única forma definitiva de diagnóstico do câncer.

 

Testes sanguíneos. São utilizados para avaliar a contagem de glóbulos vermelhos no sangue e checar a anemia. A presença de anemia sem uma outra causa óbvia para ela requere uma avaliação do trato gastrointestinal para o diagnóstico de câncer.

 

Imagens. Vários tipos de imagens podem ser utilizados para detectar a presença de cânceres e como eles se espalharam, entre eles: radiografia torácica, ressonância magnética, tomografia, tomografia computadorizada.

 

Tratamento

 

O diagnóstico de câncer leva ao estágio de determinação do tratamento apropriado para cada caso. O tratamento inclui cirurgia, quimioterapia e radioterapia, estes procedimentos podem ser combinados.

 

A cirurgia é utilizada em estágios precoces do câncer. Geralmente, eles são removidos com partes do cólon;

A quimioterapia pode ser indicada para matar qualquer célula cancerosa restante. Pode ser administrada antes da cirurgia, juntamente com radioterapia, para reduzir o tamanho do tumor;

A radioterapia não é muito utilizada em estágios precoces do câncer colo-retal, muitas vezes é combinada com a quimioterapia.

 

Estágios do câncer de cólon e de reto e opções de tratamento

 

Os estágios e tratamentos são:

 

Estágio 0

 

Neste estágio as células do câncer estão todas na mucosa do cólon ou do reto, ainda não invadiram as paredes do cólon.

O tratamento é, geralmente, a remoção cirúrgica do pólipo durante a colonoscopia (polipectomia).

 

Estágio I

 

O câncer se espalhou da mucosa do cólon para tecidos próximos.

O tratamento envolve a remoção do tumor, às vezes com a remoção de partes do cólon (colectomia)

 

Estágio II

 

Estágio IIA, o câncer se espalhou através das camadas do cólon ou do reto e alcançou tecidos externos destas áreas. Estágio IIB, o câncer penetrou a parede do cólon ou do reto e alcançou tecidos e órgãos próximos.

O tratamento é a remoção do câncer e o uso de quimioterapia após a cirurgia, em alguns casos com o uso de radioterapia.

 

Estágio III

 

Neste estágio os linfonodos estão envolvidos, mas em partes distantes. Estágios IIIA e IIIB o câncer se espalhou para ao menos 3 linfonodos e no estágio IIIC o câncer alcançou 4 ou mais linfonodos.

O tratamento inclui cirurgia com quimioterapia e medicamentos (5-FU, leucovorina, oxaliplatina), em alguns casos há a necessidade de quimioterapia combinada com radioterapia antes e depois da cirurgia.

 

Estágio IV

 

É a metástase do câncer. O câncer alcançou linfonodos próximos e outros órgãos como fígado e pulmões.

O tratamento pode incluir cirurgia para remover o câncer ou desobstruir partes do intestino. Nestas circunstancias a cirurgia é considerada um paliativo, pois não leva à cura da doença.

 

Prognóstico

 

O câncer de cólon e de reto estão entre os mais curáveis quando descobertos em estágio inicial.

 

Tratamento de acompanhamento

 

Médicos recomendam acompanhar cada caso para o completo tratamento do câncer de cólon e de reto, geralmente, com:

 

Consulta médica. Consultar um médico é fundamental, pois o câncer recorrente pode aparecer após três anos da cirurgia de remoção. Nos dois primeiros anos o paciente deve visitar o médico a cada 3 ou 6 meses e a cada 6 meses por pelo menos 5 anos.

 

Colonoscopia. O paciente deve realizar uma colonoscopia um ano após a realização da cirurgia. Se os resultados forem normais ele deve realizar outra colonoscopia em três anos e depois a cada cinco anos. Se os resultados forem anormais ou com câncer hereditário devem realizar o exame com uma frequência maior.

 

Sigmoidoscopia. Recomendada a cada 6 meses a cada 5 anos em pacientes com estágio II e III de câncer retal que não receberam a radioterapia.

 

Imagens. Pacientes do grupo de alto risco devem realizar anualmente tomografia computadorizada, pois é um auxílio para determinar se o câncer se espalhou para os pulmões ou para o fígado.

 

 

Tradução revisada de: MD Consult: Colon and rectal cancers: Patient Education