A hipertensão gestacional é definida como a hipertensão que (1) desenvolve-se na última parte da gravidez, (2) não está associada com proteinúria ou outros recursos de pré-eclâmpsia, e (3) resolve por 12 semanas após o parto. Esta condição é também conhecida como hipertensão induzida pela gravidez. Embora ele resolve pós-parto, as mulheres com esta condição pode estar em risco para o desenvolvimento de hipertensão ou doença cardiovascular, ou ambos, no futuro. Eles devem ser submetidos a um exame físico anual e rastreio de factores de risco tradicionais para doença cardiovascular após a sua gravidez. 

A pré-eclâmpsia, também conhecida como toxemia, ocorre em 3% a 8% das gestações nos Estados Unidos. A clássica tríade clínica envolve aceleração hipertensão, proteinúria (maior que 300 mg/24 horas), e edema. Os sintomas geralmente começam no terceiro trimestre. Embora o tratamento definitivo inclui a entrega do bebê, a maioria das mulheres com pré-eclâmpsia que necessitam de tratamento com medicamentos anti-hipertensivos, antes da entrega e por algum tempo após o parto.Urgência hipertensiva causada pela pré-eclâmpsia pode ser tratada com labetolol intravenosa ou hidralazina. A causa da pré-eclâmpsia ainda é incerto. A eclâmpsia é o desenvolvimento de convulsões em uma mulher com pré-eclâmpsia. 

A pré-eclâmpsia e eclâmpsia tem sido associada ao desenvolvimento futuro de doenças cardiovasculares. Como ocorre com a hipertensão induzida pela gravidez, as mulheres com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia devem ser submetidos a um exame físico anual e rastreio de factores de risco tradicionais para doença cardiovascular após a sua gravidez. 

A miocardiopatia periparto 
A miocardiopatia periparto (CMP) é definida como o desenvolvimento de idiopática disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (demonstrado pelo ecocardiograma), no intervalo entre o último mês da gravidez até os primeiros 5 meses pós-parto em mulheres sem disfunção cardíaca pré-existente. A incidência da CMP, nos Estados Unidos é estimada em 1 em 3000-4000 nascidos vivos. A causa exata da CMP é desconhecida, embora miocardite viral, fenômenos auto-imunes e mutações genéticas específicas que afetam finalmente a formação de prolactina foram propostos como possíveis causas 8 (Fig. 3). 

  

Embora se acreditasse que as mulheres que desenvolvem CMP raramente têm sintomas antes de 36 semanas de gestação, e os colegas Elkayam 8 recentemente descreveram uma apresentação anterior, com sintomas que ocorrem logo na 17 ª semana de gestação. 9 A apresentação clínica e evolução de mulheres que desenvolveram a cardiomiopatia apresentação precoce gravidez de risco foram similares aos das mulheres com CMP tradicional. Mulheres com disfunção cardíaca pré-existente normalmente experimentam deterioração cardíaca durante o final do segundo trimestre. Sinais e sintomas típicos incluem dispnéia, cansaço aos esforços, ortopnéia, dor torácica inespecífica, edema periférico, e desconforto e distensão abdominal. 

A terapia medicamentosa para CMP pode ser iniciado durante a gravidez e continuar no pós-parto. Atenção para os perfis de segurança de terapias de droga durante a gravidez, o período pós-parto e amamentação é importante. Digoxina, diuréticos e hidralazina pode ser usado com segurança durante a gravidez e durante o aleitamento. Beta-bloqueadores podem melhorar a função ventricular esquerda em pacientes com cardiomiopatia. Beta-bloqueadores são considerados seguros durante a gravidez, embora tenha havido relatos de casos de bradicardia fetal e retardo no crescimento. inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina e antagonistas da aldosterona são contra-indicados durante a gravidez. A maioria dos inibidores da ECA pode ser iniciado durante o período pós-parto, mesmo em mulheres que amamentam. A anticoagulação pode ser considerado para pacientes selecionados com dilatação grave do ventrículo esquerdo e disfunção. Como ocorre com outras causas de miocardiopatia dilatada, quando o tratamento médico convencional não der certo, as mulheres com CMP podem necessitar de terapia intensiva por via intravenosa, dispositivos de assistência mecânica, ou mesmo o transplante cardíaco.O transplante cardíaco é necessária para cerca de 4% das mulheres com a CMP. 

Mais de metade das mulheres com CMP recuperar completamente o tamanho do coração normal e função, geralmente dentro de seis meses da entrega. A recuperação completa é mais provável em mulheres com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de mais de 30% no momento do diagnóstico. 8 A experiência do resto persistente disfunção ventricular esquerda estável ou continuam a experimentar uma deterioração clínica.A mortalidade materna é de cerca de 9%. Mulheres com CMP e disfunção ventricular esquerda persistente que tentam enfrentar a gravidez subseqüente um alto risco de morbidade e mortalidade materna. 10 Essas mulheres devem ser aconselhadas contra gestações subseqüentes. 

Doença Arterial Coronária 
O infarto agudo do miocárdio (IAM) durante a gravidez é rara, ocorrendo em 1 em cada 35 mil gestações. Os preditores independentes de IAM durante a gravidez incluem a hipertensão crônica, idade materna, diabetes e pré-eclâmpsia. A maioria dos infartos do miocárdio ocorrem durante o terceiro trimestre, em mulheres com mais de 33 anos que tiveram várias gestações anteriores. Espasmo coronariano, trombose coronária em situ, e dissecção coronária ocorrem mais freqüentemente do que a aterosclerose obstrutiva clássico. A mortalidade materna é maior nos períodos pré-parto e parto. Estudos recentes têm encontrado a 5% para 7% a taxa de letalidade em mulheres com infarto agudo do miocárdio associada à gravidez, o que pode refletir a melhoria no diagnóstico e terapêutica na última década. 11 

A terapia medicamentosa para infarto agudo do miocárdio deve ser modificado no paciente grávida. Apesar de trombolíticos aumenta o risco de hemorragia materna substancialmente (8%), a sua utilização é permitida para situações em que as instalações de cateterismo cardíaco não estão disponíveis. Baixas doses de aspirina e os nitratos são considerados seguros. Beta-bloqueadores são geralmente seguras.administração de heparina de curto prazo não tem sido associada com aumento maternas ou fetais efeitos adversos. Os inibidores da ECA e estatinas estão contra-indicados durante a gravidez. A hidralazina e nitratos podem ser utilizados como substitutos para os inibidores da ECA. Clopidogrel e inibidores IIb / IIIa têm sido utilizados com segurança em pacientes grávidas individual. A intervenção coronária percutânea utilizando tanto a angioplastia com balão e implante de stent foi realizada com sucesso em pacientes grávidas com IAM, com o uso de protecção de chumbo para proteger o feto. 12 

Arritmias na Gravidez 
Sístoles atrial ou ventricular, ou ambos, as arritmias são mais comuns durante a gravidez. Eles não estão associados a resultados adversos maternos ou fetais e não necessitam de terapia antiarrítmica.Taquiarritmia supraventricular (SVT) é também comum. Pacientes com TVS devem ser instruídos sobre a realização de manobras vagal. Além disso, o uso de betabloqueadores ou digoxina, ou ambos, podem ser úteis para o controle da freqüência ventricular. Adenosina e cardioversão de corrente contínua são seguras durante a gravidez e pode ser usado para tratar SVT. De novo a fibrilação atrial e flutter atrial são raros durante a gravidez. No entanto, mulheres com história de taquiarritmias pré-gestacional têm um risco elevado de recorrência durante a gravidez.Além disso, taquiarritmias recorrente durante a gravidez estão associados com um risco aumentado de complicações fetais adversos, incluindo o nascimento prematuro, baixo peso ao nascer, síndrome da angústia respiratória e morte. 13 Taxa de controle da fibrilação atrial e flutter atrial é semelhante ao que, para o tratamento da SVT. Direto cardioversão de corrente pode ser realizada com segurança em qualquer fase da gravidez. Outras arritmias devem ser geridos com a assistência de um cardiologista. 

 

Orientações de medicação durante a gravidez

Drogas Cardiovasculares
Comumente utilizados classes de drogas cardiovasculares e seuspotenciais efeitos adversos durante a gravidez são apresentados na Tabela 3. Para os medicamentos utilizados para tratar a hipertensão, ver a Caixa 2.

 

Tabela 3: Medicamentos Cardiovasculares utilizado durante a gravidez 

 

Medicamento

	Combate	Possiveis efeitos colaterais	Seguro durante gravidez	Seguro durante a amamentação
Adenosina	Arritmia	Nenhum conhecido	sim	Não há dados
Betabloqueadores	Hipertensão arritmias, infarto do miocárdio, isquemia trabalho HCM, hipertireoidismo, estenose mitral, síndrome de Marfan. cardipatia	bradicardia cardiopatia fetal, baixo peso ao nascimento, hipoglicemia, depressão respiratória, trabalho de parto prolongado	sim	sim
Digoxina	Arritmia, ICC	Baixo peso ao nascer, prematuridade	sim	sim
Diureticos	Hipertensão, CHF	Redução da perfusão útero-placentária	Não é claro	sim
Lidocaina	Arritmia, anestesia	Depressão neonatal do SNC	sim	sim
Heparina de baixo peso molecular	válvula mecânica, estado de hipercoagulabilidade, a TVP, AF, síndrome de Eisenmenger	Hemmorragia, efeitos não claros sob densidade óssea mineral materna	Dados limitados	Dados limitados
Nitratos	Hipertensão	Hipertensão maternal e sofrimento fetal	sim	Não há dados
Procainamida	Aritmia	Nenhum conhecido	sim	sim
Heparina não fracionada	válvula mecânica, aumento da coagulação, trombocitopenia TVP, AF, síndrome de Eisenmenger	osteoporose materna, hemorragia, trombose	sim	sim
Varfarina	válvula mecânica, estado de hipercoagulabilidade, a TVP, AF, síndrome de Eisenmenger	embriopatia Warfarin, anormalidades fetais SNC, hemorragia	Sim, após a 12a semana de gestação	sim

AF, fibrilação atrial, ICC, insuficiência cardíaca congestiva; SNC, sistema nervoso central; TVP, trombose venosa profunda; HCM, cardiomiopatia hipertrófica, MI, infarto do miocárdio. 

Adaptado de Elkayam U: gravidez e doenças cardiovasculares. Em Zipes DP, P Libby, RO Bonow, Braunwald E (eds): Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7 ª ed. Filadélfia, Saunders Elsevier, 2005, p 1965. 

 

 

 

Profilaxia antibiótica 
A American Heart Association não recomenda a profilaxia antibiótica para a prevenção da endocardite bacteriana nos procedimentos geniturinários, como o parto normal e cesárea, incluindo pacientes de alto risco. 

Anticoagulantes 
Várias condições exigem a abertura ou manutenção de anticoagulação durante a gravidez, incluindo válvulas mecânicas, determinadas condições pró-trombótico, episódio prévio de tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda ou tromboembolismo agudo durante a gravidez, síndrome do anticorpo antifosfolípide e fibrilação atrial. Os três agentes mais comuns considerados para uso durante a gravidez são a heparina não fracionada (HNF), de baixo peso molecular (HBPM) e varfarina. O sétimo do American College of Chest Physicians (ACCP) Conferência de Consenso sobre terapia antitrombótica recomendou três possíveis estratégias de anticoagulação durante a gravidez (Fig. 4). Em 14 mulheres com tromboembolismo venoso, HBPM tornou-se o anticoagulante de escolha. Em mulheres com válvulas cardíacas mecânicas, os dados são mais limitadas e tem havido alguma preocupação em relação à eficácia das heparinas com relação à prevenção de trombose da válvula. Nestes pacientes, o risco materno e fetal e os benefícios devem ser cuidadosamente explicados antes de escolher uma das três estratégias acima. Quando uma estratégia de HNF ou HBPM é selecionada, a monitorização cuidadosa da dose e do ajustamento são recomendados. 

  

Varfarina livremente atravessa a barreira placentária e pode causar danos ao feto, mas é seguro durante a amamentação. A incidência de embriopatia varfarina (alterações do osso e da cartilagem) foi estimada em 4% a 10%, o risco é maior quando a varfarina é administrada durante a semana de 6 a 12 de gestação. Quando administrado durante o segundo e terceiro trimestres, varfarina tem sido associada a anomalias fetais do sistema nervoso central. O risco de embriopatia warfarina pode ser baixo em pacientes que tomam 5 mg ou menos de varfarina por dia. 

HNF não atravessa a placenta e é considerado mais seguro para o feto.Seu uso, entretanto, tem sido associados à osteoporose materna, hemorragia, trombocitopenia ou trombose (síndrome HITT), e uma alta incidência de eventos tromboembólicos com válvulas mecânicas geração mais velha. HNF pode ser administrada por via parentérica ou por via subcutânea, durante toda a gravidez, quando usada por via subcutânea para a anticoagulação de válvulas cardíacas mecânicas, a dose inicial recomendada é de 17.500 a 20.000 U duas vezes por dia. O ajustamento da dose adequada de HNF é baseado em um tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) de 2,0 a 3,0 vezes o nível de controle. Altas doses de HNF são frequentemente necessárias para alcançar o objetivo aPTT devido ao estado de hipercoagulabilidade associada à gravidez. Umas mais baixas doses de HNF pode ser apropriado para a anticoagulação em certos casos, tais como a prevenção de tromboembolismo venoso durante a gravidez. infusão parenteral deve ser interrompida quatro horas antes da cesariana. HNF pode ser revertida com sulfato de protamina. 

De baixo peso molecular (HBPM) produz uma resposta anticoagulante mais previsível que HNF e é menos provável de causar Hitt. Seu efeito sobre a densidade mineral óssea materna parece ser mínimo. HBPM pode ser administrada por via subcutânea e dosado para atingir um fator anti-Xa nível de 1,0-1,2 U / mL 4 a 6 horas após a injecção. Embora não haja dados que suportem o uso de HBPM em mulheres grávidas com trombose venosa profunda, os dados sobre a segurança e eficácia da HBPM em pacientes gestantes com próteses mecânicas são limitadas. A experiência com estes agentes está acumulando. 

Em resumo, a anticoagulação na gestante pode ser difícil devido ao perfil de risco associado a cada regime terapêutico. Em gestações planejadas, uma reflexão cuidadosa sobre os riscos e benefícios da varfarina, a HNF e HBPM irá ajudar o paciente eo médico envolvido escolher uma estratégia de anticoagulação. gestações não planejadas são diagnosticados frequentemente a meio do primeiro trimestre. É aconselhável parar varfarina quando a gravidez é descoberta e usar HNF ou HBPM, pelo menos até depois da 12a semana. regimes de dosagem de warfarina, heparina não fracionada e HBPM pode variar de acordo com o diagnóstico, orientações detalhadas de dosagem foram publicados.