As lesões de baixo risco 
As mulheres jovens com descomplicada secundum tipo comunicação interatrial (CIA) ou defeito do septo ventricular isolada (VSD), geralmente toleram bem a gravidez. Persistência do canal arterial (PCA) não está associado a um risco adicional para complicações cardíacas maternas se o desvio é pequeno a moderado e se as pressões da artéria pulmonar são normais. Uma vez que esses desvios são reparadas, o risco durante a gravidez é mínimo. É incomum para as mulheres com a esquerda como para shunts direito de desenvolver hipertensão pulmonar durante a idade fértil, no entanto, a presença de hipertensão pulmonar com shunt da esquerda para a direita aumenta substancialmente o risco de complicações durante a gravidez. 

Mitral. 
Regurgitação mitral crônica mais comum é o resultado da degeneração mixomatosa ou doença cardíaca reumática e geralmente é bem tolerada durante a gravidez. No entanto, o início de nova fibrilação atrial ou hipertensão grave pode precipitar a deterioração hemodinâmica.Insuficiência mitral aguda (por exemplo, da ruptura de cordoalha) pode produzir edema agudo de pulmão e risco de vida descompensação cardíaca. As mulheres com insuficiência mitral severa e sinais de descompensação cardíaca antes da gravidez são aconselhados a sofrer correção cirúrgica, antes da concepção. Prolapso da válvula mitral isoladamente raramente causa alguma dificuldade durante a gravidez. 

Regurgitação aórtica. 
A regurgitação aórtica pode ser encontrado em mulheres com doença cardíaca reumática, um congênita bicúspide ou deformada da valva aórtica, endocardite infecciosa, ou doença do tecido conjuntivo. A regurgitação aórtica é geralmente bem tolerada durante a gravidez.Idealmente, as mulheres com regurgitação aórtica grave e sinais de descompensação cardíaca devem ser submetidos a correção cirúrgica, antes da concepção. Mulheres com valva aórtica bicúspide, com ou sem regurgitação aórtica, estão em risco aumentado de dissecção da aorta e devem ser acompanhados cuidadosamente para sinais e sintomas desta complicação. 

A insuficiência cardíaca congestiva de insuficiência mitral ou aórtica pode ser tratada com digoxina, diuréticos e vasodilatadores, como hidralazina. Enzima conversora da angiotensina (IECA) são teratogênicos e, portanto, contra-indicada. Beta-bloqueadores são geralmente mais seguros durante a gravidez, apesar de bradicardia fetal e retardo do crescimento têm sido relatadas. 

 

 

 

Lesões de Risco moderado
Estenose mitral. 
A estenose mitral em mulheres em idade fértil é o mais frequentemente na origem reumática. Os pacientes com estenose mitral moderada a grave deterioração hemodinâmica muitas vezes experimentam durante o terceiro trimestre ou durante o parto. O aumento fisiológico da volemia e aumento da freqüência cardíaca levar a uma elevação da pressão atrial esquerda, resultando na formação de edema pulmonar. deslocamento adicional do volume de sangue para a circulação sistêmica durante as contrações do trabalho torna particularmente perigosos. 

O desenvolvimento de fibrilação atrial no paciente gestante com estenose mitral pode resultar em descompensação rápida. Digoxina e beta-bloqueadores podem ser usados para reduzir a freqüência cardíaca, e os diuréticos podem ser usados para reduzir o volume sangüíneo ea pressão atrial esquerda suavemente. Com fibrilação atrial e deterioração hemodinâmica, electrocardioversion pode ser realizada com segurança.O desenvolvimento de fibrilação atrial aumenta o risco de derrame, necessitando o início da anticoagulação (ver mais adiante, "Diretrizes medicamento durante a gravidez"). 

Estenose mitral muitas vezes pode ser controlada com terapia médica cuidadosa durante a gravidez. Em contraste, pacientes com estenose mitral moderada a grave devem ser encaminhados a um cardiologista.Estenose mitral severa está associada com um risco elevado de complicações maternas (incluindo edema pulmonar e arritmias) ou complicações fetais (incluindo o nascimento prematuro, baixo peso ao nascer, dificuldade respiratória e morte fetal ou neonatal), aproximando-se 80% das gestações. 3 Essas mulheres podem necessitar de correção cirúrgica ou através de reparação ou de substituição valvotomia mitral percutânea por balão antes da concepção ou durante a gravidez.Durante a gravidez, valvotomia percutânea geralmente é adiada para o segundo ou terceiro trimestres de evitar a exposição do feto à radiação durante o primeiro trimestre. As opções de tratamento para pacientes com estenose mitral são resumidos na Figura 1. 

 
A maioria dos pacientes com estenose mitral pode parto vaginal.Entretanto, pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca congestiva ou estenose mitral moderada a grave podem precisar de monitorização hemodinâmica durante o parto, parto e durante várias horas no período pós-parto. Nesses pacientes, a anestesia peridural é geralmente bem tolerada hemodinamicamente que a anestesia geral durante o parto.

 

 

 

Estenose aórtica. 
A causa mais comum de estenose aórtica em mulheres em idade fértil é uma válvula congenitamente bicúspide. Leve a moderada estenose aórtica com função ventricular esquerda preservada é geralmente bem tolerada durante a gravidez. Estenose aórtica grave (área valvar menor que 1,0 cm2, gradiente médio superior a 50 mm Hg), em contrapartida, está associado a um risco de 10% da morbidade materna, embora a mortalidade materna é rara. Sintomas como dispnéia, angina ou síncope se tornam evidentes no final do segundo trimestre ou no início do terceiro trimestre. A cirurgia cardíaca é necessária em cerca de 40% dos pacientes com estenose aórtica grave em 2,5 anos de gestação. 4 

As mulheres com estenose aórtica grave conhecida deve ser encaminhado a um cardiologista. Idealmente, devem ser objecto de correcção da anomalia valvar antes da concepção. As opções de tratamento incluem a reparação cirúrgica, cirurgia de troca valvar, e valvotomia percutânea por balão. A escolha de um tratamento adequado para a estenose aórtica grave antes da gravidez é complicada e irá requerer uma série de discussões. Quando a estenose aórtica grave sintomática é diagnosticada durante a gravidez, a terapia médica máxima é preferível a qualquer intervenção. No entanto, se um paciente tem sintomas refratários e deterioração hemodinâmica, apesar da terapia médica máxima, valvotomia percutânea por balão pode ser realizada (Fig. 2). Espinhal e anestesia peridural são desencorajados durante o parto devido aos seus efeitos vasodilatadores. Tal como acontece com estenose mitral, a monitorização hemodinâmica é recomendada durante o parto. 

  

As lesões de alto risco 
As condições de alto risco listados no Quadro 1 estão associados ao aumento da mortalidade materna e fetal. A gravidez não é recomendado.Se a gravidez ocorrer, os riscos de mortalidade e morbidade materna deve ser avaliada caso a caso individual. Se estes riscos são extremamente elevados, a consideração de interrupção médica da gravidez é aconselhável para salvaguardar a saúde materna. Se a gravidez é continuado, estes pacientes são melhor geridas com a ajuda de um médico cardiologista e especialista em medicina materno-fetal em um centro com instalações de alto risco obstétrico e de nível 3 na unidade neonatal. 

 

Fatores de Risco Cardiovasculares na Gravidez
Durante a última década, as taxas de natalidade das mulheres mais velhas (idade 25-44 anos) têm aumentado. As mulheres mais velhas têm uma maior prevalência de fatores de risco cardiovasculares, comodiabetes e hipertensão crônica e de doença cardiovascular pré-existentedo que as mulheres mais jovens. O impacto dos fatores de riscocardiovascular pré-existente sobre a mãe eo feto são profundas. Fatores de risco tradicionais, como tabagismo, diabetes, hipertensão,hiperlipidemia e trombofilia, estão associados com risco aumentado de aborto espontâneo, placenta materna síndromes (ver próxima seção),parto prematuro ou ruptura prematura de membranas, e aguda trombosesarteriais ou venosas durante gravidez. Além disso, a presença de fatores de risco como também prediz o futuro desenvolvimento da doença arterial coronariana, hipertensão arterial crônica, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica na mãe.

Fatores de risco emergentes para doenças cardiovasculares futuros emmulheres incluem obesidade materna e diabetes gestacional. Maternaobesidade e obesidade mórbida estão associados com risco aumentadopara hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional epeso ao nascimento do feto de mais de 4000 g. 5 diabetes gestacionalpodem evoluir para o desenvolvimento do diabetes tipo 2. Embora aincidência de diabetes tipo 2 em mulheres com diabetes gestacionalvaria muito, a incidência cumulativa de diabetes tipo 2 aparece a aumentar acentuadamente nos primeiros cinco anos após a gravidez.

 

 

Distúrbios cardiovasculares adquiridos durante a gravidez 

Síndromes placentários maternos 
Um grupo de doenças, conhecidas como síndromes placenta materna, têm sido associados com um aumento do risco materno de doença cardiovascular prematura. No estudo CHAMPS, uma síndrome materna da placenta (MPS) foi definida como a presença de pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, descolamento prematuro da placenta, ou infarto placentário durante a gravidez. MPS ocorreu em 7% dos 1.030 mil mulheres que estavam livres de doença cardiovascular antes da gravidez. Curiosamente, dos tradicionais fatores de risco cardiovascular foram mais prevalentes em mulheres com MPS do que em mulheres sem MPS. Mulheres com MPS foram duas vezes mais probabilidades de experimentar uma internação ou procedimento de revascularização coronária, cerebrovascular ou doença vascular periférica em comparação com mulheres sem MPS. 7 O corpo crescente de evidências que ligam fatores de risco cardiovascular, MPS e futuras doenças cardiovasculares, pode indicar uma anormal de saúde vascular subjacente que antecede a gravidez e pode se manifestar como MPS durante a gravidez ou as doenças cardiovasculares crônicas na vida adulta. 

Hipertensão na Gravidez 
Hipertensão durante a gravidez é definida como uma pressão sistólica de 140 mm Hg ou superior, a pressão diastólica de 90 mm Hg ou superior, ou ambos. Hipertensão durante a gravidez podem ser classificados em três categorias principais de hipertensão crônica, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, com ou sem hipertensão pré-existente. Em geral, os transtornos hipertensivos podem complicar a 12% a 22% das gestações e são uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna. 

hipertensão crônica é definida como pressão arterial de 140/90 mm Hg ou mais que estava presente antes da gravidez, antes da 20a semana de gestação, ou persistir para além do dia 42 pós-parto. Freqüentemente, as mulheres com hipertensão arterial crônica deve mudar seus regimes médicos quando eles antecipam a gravidez para maximizar a segurança do feto em crescimento. Mulheres em idade fértil que tomam medicamentos anti-hipertensivos crônicos devem ser orientados sobre a segurança dos medicamentos teses no caso de uma gravidez bem antes de uma eventual gravidez. Opções para o tratamento medicamentoso são mostrados no Quadro 2. 

 

 

 

Caixa 2: Tratamento Farmacológico da Hipertensão na Gravidez

Primeira Linha

1.      Alfametildopa (PO). 2.      Labetolol (PO).Alpha methyldopa (PO).

Segunda Linha

1.      Hidralazina (PO). 2.      Nifedipina (PO). 3.      Beta-bloqueadores (PO).Hydralazine (PO).

Contra-indicado

1.      Conversora da angiotensina, inibidores da enzima (PO). 2.      Bloqueadores dos receptores da angiotensina (PO). 3.      Os antagonistas da aldosterona (PO).Angiotensin-converting enzyme inhibitors (PO).

Evite

1.      Os diuréticos tiazídicos.

Urgência hipertensiva grave

1.      Labetolol (IV). 2.      A hidralazina (IV). 3.      Beta-bloqueadores (IV). 4.      Nifedipina (PO)

PO = administração oral; IV = administração intravenosa.

 

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