Alterações fisiológicas normais durante a gravidez

Principais alterações hemodinâmicas ocorrem durante a gravidez, parto eparto e ao puerpério (Tabela 1). Estas mudanças começam a ocorrerdurante as primeiras 5-8 semanas de gestação e atingem seu pico no finaldo segundo trimestre. Em pacientes com doença cardíaca preexistente, descompensação cardíaca, muitas vezes coincide com o pico.

 

 

Tabela 1: Normal, as alterações hemodinâmicas durante a gravidez

 

Parametro Hermodinamico

	Alteração durante gravidez normal	Alteração durante trabalho de parto	Alteracão durante período pós-parto
Volume sanguineo	↑ 40%-50%	↑	↓
Frequência Cardíaco	↑ 10-15 bats/min	↑	↓
Débito cardíaco	↑ 30%-50% acima do normal	↑ 50% adicionais	↓
Pressão sanguinea	↓ 10mmHg	↑	↓
Volume sistôlico	↑ Primeiro e Segundo trimestre; ↓ terceiro trimestre	↑ (300-500mL/contração)	↓
Resistencia vascular sistemica	↓	↑	↓

 

O volume de sangue aumenta 40% a 50% durante a gestação normal. O aumento no volume de sangue é maior que o aumento da massa de células vermelhas do sangue, contribuindo para a queda na concentração de hemoglobina (ou seja, a "anemia da gravidez"). Da mesma forma, o débito cardíaco aumenta 30% a 50% acima dos valores basais, com pico no final do segundo trimestre, atingindo um platô até o parto. O aumento do débito cardíaco é realizado por três fatores: (1) um aumento na pré-carga devido ao maior volume de sangue; pós-carga reduzida devido a uma diminuição da resistência vascular sistêmica, e (3) um aumento da frequência cardíaca materna em 10 a 15 batimentos / minuto. aumenta o volume do curso durante o primeiro e segundo trimestres, mas os declínios no terceiro trimestre por causa da compressão na veia cava. A pressão arterial normalmente cai cerca de 10 mm Hg abaixo dos valores basais até ao final do segundo trimestre por causa da redução da resistência vascular sistêmica e da adição de novos vasos sanguíneos do útero e da placenta. 

Durante o trabalho de parto, alterações hemodinâmicas podem ser profundos. Cada contração uterina desloca 300 a 500 ml de sangue para a circulação geral. aumenta o volume de curso, com um aumento do débito cardíaco resultante de um adicional de 50% a cada contração.Assim, é possível que o débito cardíaco durante o trabalho de parto em 75% acima do valor inicial. A média da pressão arterial também aumenta, em parte por causa da dor e ansiedade materna. A perda de sangue durante o parto (300 a 400 mL para um parto vaginal e 500 a 800 mL de uma cesariana) pode contribuir para o estresse hemodinâmico. 

As alterações hemodinâmicas durante o estado pós-parto são igualmente dramáticas. Alívio da cava caval resultados de compressão em um aumento do retorno venoso, o que aumenta o débito cardíaco e provoca uma estimulação da diurese. As alterações hemodinâmicas retornar à base prepregnant dentro de 2 a 4 semanas após parto normal e dentro de 4 a 6 semanas após cesariana. 

Essas alterações hemodinâmicas durante marcados conta da gravidez para o desenvolvimento de vários sinais e sintomas durante a gravidez normal, que pode simular os sinais e sintomas de doença cardíaca.gravidez normal é tipicamente associada com dispnéia, fadiga e diminuição da capacidade de exercício. As mulheres grávidas têm geralmente leve edema periférico ea distensão da veia jugular. A maioria das mulheres grávidas têm sopros fisiológicos sistólico, criado pelo fluxo de sangue aumentado. A terceira bulha fisiológica (S3), refletindo o aumento do volume sangüíneo, às vezes pode ser auscultado. 

Testes não-invasiva do coração pode incluir um eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax e ecocardiograma. O ECG pode revelar um desvio do eixo elétrico, especialmente durante o terceiro trimestre, quando o diafragma é empurrado para cima pelo útero. Radiografia de tórax de rotina deve ser evitado, principalmente no primeiro trimestre. A ecocardiografia é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico e avaliação de suspeita de doença cardíaca na paciente gestante. Normal alterações devido à gravidez incluem aumento da massa ventricular esquerda e dimensões.

 

 

Avaliação de risco em pacientes com doença cardíaca preexistente

Maternos e fetais
Idealmente, as mulheres com lesões preexistentes cardíaca deve discutiro impacto da sua condição cardíaca na gravidez bem antes deengravidar. Eles devem discutir a contracepção, os riscos materno e fetalda gravidez e morbidade potencial a longo prazo e mortalidade maternacom seu médico. Combinada entrada de especialistas em medicinamaterno fetal, obstetra do paciente, e um cardiologista pode ser umgrande trunfo na gestão da gravidez. Certas doenças preexistentescardíaca carreg um risco extremamente elevado materna. Gravideznestes pacientes não é recomendado, é importante para as mulherescom estas condições para compreender as implicações da gravidez nasua saúde. Por exemplo, mulheres com um funcional NYHA classe III ouIV, doença cardíaca enfrentam uma taxa de mortalidade de 7% ou maiore uma taxa de morbidade superior a 30% durante a gravidez.

Um escore de risco validado cardíaca foi mostrado para prever apossibilidade de uma mulher de ter complicações cardíacas adversasdurante a gravidez (Tabela 2). 1,2 Cada fator de risco foi atribuído um valor de 1 ponto. A taxa de eventos cardíacos maternos de 0, 1, e maiordo que 1 ponto de 5%, 27% e 75%, respectivamente.

 

 

 Table 2: Predictors of Maternal Risk for Cardiac Complications

Criterio	Exemplo	Pontos*
Eventos cardíacos anteriores	Insuficiência cardíaca, ataque isquêmico transitório, Derrame cerebral antes da gravidez atual	1
Arritmias anteriores	Taquirritmia sistemica sustentada ou bradiarritmia necessitando de tratamento	1
NYHA III ou IV ou cianose 1			1
Obtruções valvulares e das cias de saída valvulares
	Área valvular aórtica < 1.5 cm2, area valvular mitral < 2 cm2, ou ventrículo esquerdo, gradiente de pico > 30 mm Hg	1
Disfunção miocárdiaca	FEVE < 40%, cardiomiopatia restritiva, ou cardiomiopatia hipertrófica	1

FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA, New York Heart Association.

Adaptado de Siu SC, M Sermer, JM Colman, et al: Estudo multicêntricoprospectivo da evolução de gravidez em mulheres com doença cardíaca.Circulation 2001; 104:515-521.

 

 

Lesões Congênitas Específicas ou Cardíacas Adquiridas
Lesões congênitas específicas ou cardíacas adquiridas podem ser classificadas como de risco baixo, intermediário ou alto durante a gravidez (Quadro 1). 

 

Quadro 1: Lesões cardiacas maternais e risco de complicações cardiacas durante a gravidez.

Low Risk

defeito do septo atrial  Defeito do septo ventricular  O canal arterial patente  Assintomáticas com gradiente médio baixo (<50 mm Hg) e função de VE normal (FE> 50%)  AR com função VE normal e classe NYHA I ou II  MVP (isolada ou com a RM leve ou moderada e função normal do VE)  RM com função VE normal e classe NYHA I ou II  MS leve ou moderado  (AVM> 1,5 cm2, gradiente médio <5 mm Hg), sem hipertensão pulmonar grave  PS leve ou moderado  Cardiopatia congênita acianótica reparada, sem disfunção cardíaca residual

Risco intermediário

Grande shunt  Coarctação da aorta  Síndrome de Marfan com uma raiz aórtica normal  MS moderada ou grave AS leve ou moderada  PS grave

Alto Risco

síndrome de Eisenmenger  Hipertensão pulmonar grave  Cardiopatias complexas cianóticas (TOF, anomalia de Ebstein, TA, TGA, atresia tricúspide)  Síndrome de Marfan com raiz aórtica ou envolvimento da válvula  EA severa com ou sem sintomas  Doença aórtica ou da válvula mitral, ou ambos (estenose ou insuficiência), com moderada ou grave disfunção de VE (FE <40%)  NYHA classe III ou IV sintomas associados a qualquer doença valvular ou com miocardiopatia de qualquer origem  Histórico de miocardiopatia periparto prévia

AR, regurgitação aórtica, AS, estenose aórtica, EF, fração de ejeção; LV, do ventrículo esquerdo; MVP, prolapso da válvula mitral, MS, estenose mitral; MVA, área da valva mitral, NYHA, New York Heart Association; PS, estenose pulmonar; TOF , tetralogia de Falot; TA, truncus arteriosus, TGA, a transposição das grandes artérias. 

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