Medicamentos anti-hipertensivos

 

O uso de medicamentos na hipertensão arterial deve ser instituído de forma imediata em hipertensos graves ou naqueles que apresentam fatores de risco cardiovascular (tabagismo, diabete, obesidade, dislipidemias) ou ainda, nos pacientes que apresentam evidências de lesões em órgãos alvo da hipertensão arterial (hipertrofia ventricular esquerda no ecocardiograma ou infarto do miocárdio prévio).

 

Atualmente há uma infinidade de medicamentos para o combate da hipertensão arterial. A opção por uma ou outra medicação deverá levar em conta aspectos individuais de cada paciente. Cerca de 70% ou mais dos pacientes hipertensos necessitarão de duas ou mais medicações para o controle adequado de sua pressão arterial.

 

Infelizmente pelo caráter crônico, assintomático e incurável da doença, grande parte dos pacientes portadores de hipertensão arterial abandona o tratamento. Em um estudo brasileiro recente, constatou-se que menos de 10% dos pacientes hipertensos apresentavam um controle satisfatório da pressão arterial.

 

Os tipos de medicamentos anti-hipertensivos:

 

- Diuréticos:

 

O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurético e natriurético (eliminação de líquidos e sal pela urina). Posteriormente, após cerca de 04 a 06 semanas, o volume circulante de líquidos praticamente se normaliza e há redução persistente da resistência dos vasos sanguíneos.

 

Como anti-hipertensivos são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses (hidroclortiazida 12,5 mg/dia ou 25 mg/dia). Os diuréticos de alça (furosemide) são reservados para situações de hipertensão arterial associada à insuficiência renal e na insuficiência cardíaca com retenção de líquidos.

 

Os diuréticos poupadores de potássio (espironolactona) apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia (queda do potássio). Reações adversas principais dos diuréticos: hipopotassemia (queda dos níveis de potássio, por vezes acompanhada da queda dos níveis de magnésio, que pode induzir arritmias cardíacas ventriculares) e hiperuricemia (elevação do ácido úrico no sangue).

 

O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerância à glicose (aumentar os níveis de glicemia), além de promoverem aumento dos triglicerídeos, em geral, dependente da dose e de duração do tratamento.

 

- Medicamentos de ação central:

 

Atuam estimulando certos receptores no sistema nervoso central, reduzindo a liberação de adrenalina, como fazem a alfametildopa, a clonidina ou medicamentos que atuam nos receptores imidazolidínicos (moxonidina e a rilmenidina). Seu efeito hipotensor como terapia isolada é, em geral, discreto. Entretanto, eles podem ser úteis quando utilizados em associação com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidência de hiperatividade simpática (liberação excessiva de adrenalina).

 

A experiência favorável em relação ao binômio mãe–feto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grávida, única situação clínica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. Não interferem na glicemia ou no perfil lipídico. Reações adversas principais: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural (queda da pressão ao adotar a posição de pé) e disfunção sexual.

 

A frequência dos efeitos colaterais é um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidínicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena ocorrência, galactorreia (eliminação de leite pelas mamas), anemia hemolítica e lesão hepática. Ela é contra-indicada na presença de disfunção hepática. No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão de rebote, quando da suspensão brusca da medicação e a ocorrência mais acentuada de boca seca.

 

- Alfabloqueadores:

 

Bloqueiam os receptores alfa do sistema nervoso autônomo envolvidos no controle da pressão arterial. Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como terapia isolada, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância medicamentosa (perda do efeito com o tempo), o que exige o uso de doses gradativamente crescentes.

 

Exemplos desse grupo são: a doxazonina e o prazosin. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo das gorduras e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna (prostatismo). Reações adversas: hipotensão postural (queda da pressão arterial ao ficar de pé, o quê é mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta), palpitações e, eventualmente, fraqueza. Os alfabloqueadores não são medicamentos de primeira escolha para o tratamento da hipertensão arterial.

 

- Betabloqueadores:

 

Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco (desempenho do coração como bomba a cada minuto), redução da secreção de renina pelos rins e diminuição das catecolaminas (adrenalina) nas sinapses nervosas. São exemplos desse grupo: propranolol, atenolol, metoprolol e bisoprolol.

 

São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. Entretanto, a redução das complicações e da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos recentes não têm apontado redução de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situações especiais, como doença arterial coronariana, pacientes com disfunção diastólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio.

 

Mostram-se igualmente úteis em pacientes com tremores e enxaqueca. Reações adversas: broncoespasmo, bradicardia excessiva (queda do batimento abaixo de 50 bpm), distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica (estreitamento das artérias periféricas), insônia, pesadelos, depressão, fraqueza e disfunção sexual.

 

Podem acarretar também aumento da glicemia, elevação dos triglicerídeos com elevação do LDL-c (colesterol "ruim") e redução da fração HDL-c (colesterol "bom"). Esse efeito está relacionado à dose. A importância clínica das alterações das gorduras do sangue, induzidas por betabloqueadores, ainda não está comprovada. A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática (liberação excessiva de adrenalina), com hipertensão de rebote.

 

Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados a pacientes com asma brônquica, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade (doença arterial periférica).

 

- Bloqueadores dos canais de cálcio:

 

A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica (dilatação das artérias) por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas da parede dos vasos. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos diferentes: fenilalquilaminas (verapamil), benzotiazepinas (diltiazem) e di-hidropiridinas (nifedipina, anlodipino, nitrendipino).

 

Em comparação com outros anti-hipertensivos, levam a menor redução nas taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio. Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de ação de longa duração ou por formulação galênica que permita uma liberação controlada.

 

Não são recomendados agentes de curta duração. Reações adversas: cefaléia, tontura, rubor facial e edema de extremidades. Esses efeitos adversos são, em geral, dependentes da dose administrada. Mais raramente, podem induzir a hipertrofia das gengivas. Verapamil e diltiazem podem provocar depressão da função miocárdica e bloqueio atrioventricular. A obstipação intestinal é observada, sobretudo, com verapamil.

 

- Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (inibidores da ECA):

 

Agem, fundamentalmente, pela inibição da enzima de conversão da angiotensina, bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. A angiotensina II estreita as artérias e aumenta a pressão arterial. São exemplos desse grupo o captopril, enalapril, ramipril, delapril e outros.

 

São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, reduzindo a mortalidade cardiovascular nos hipertensos, pacientes com insuficiência cardíaca, pacientes com infarto do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção (capacidade de contração) , pacientes de alto risco para doença aterosclerótica (exemplo: diabéticos), sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular cerebral (previnem um segundo derrame cerebral).

 

Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declínio da função renal em pacientes com doença renal pela diabete ou de outras causas. Reações adversas: tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. Em associação a um diurético, a ação anti-hipertensiva dos inibidores da ECA é aumentada, podendo ocorrer hipotensão postural (queda da pressão ao adotar a pressão de pé).

 

Seu uso é contra-indicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.

 

- Bloqueadores do receptor AT1:

 

Reduzem a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. São exemplos desse grupo o losartan, valsartan, candesartan e outros. Reações adversas: tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea. As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os inibidores da ECA.

 

- Vasodilatadores diretos:

 

Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente dilatação e redução da resistência vascular. Pela vasodilatação arterial direta, promovem a retenção de líquidos e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. São utilizados em associação a diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e o minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo.