Doença arterial periférica

 

A doença arterial periférica (DAP) caracteriza-se pela presença de aterosclerose (desenvolvimento de placas de gordura ou  ateroma)  na artéria aorta e em seus ramos principais, além do comprometimento das  artérias mais periféricas, localizadas nos membros inferiores e superiores. 

 

O estreitamento parcial de uma artéria poderá ser agravado por um acidente da placa de ateroma (formação de um coágulo sangüíneo ou trombose), processo que poderá fechar totalmente a artéria afetada. Quando uma artéria apresenta um estreitamento por aterosclerose, as partes do corpo supridas por este vaso  não recebe uma quantidade adequada de sangue e oxigênio, processo chamado de isquemia.

 

Esta isquemia poderá ocorrer de modo súbito (isquemia aguda, geralmente associada à trombose  complicando uma placa de ateroma) ou gradual (isquemia crônica, associada a uma placa de ateroma que causa uma obstrução crítica). Para  evitarmos  a doença arterial periférica, devemos combater os fatores de risco cardiovascular.

 

Doença arterial periférica  da aorta abdominal e de seus ramos

 

Sinais, sintomas e diagnóstico

 

A  doença arterial periférica pode causar uma obstrução da aorta abdominal e de seus ramos principais, podendo ser súbita ou gradual. Normalmente ocorre uma obstrução completa e súbita , quando um coágulo transportado pela corrente sangüínea aloja-se em uma artéria (embolia) ou quando há a formação de um coágulo  em uma artéria já acometida por aterosclerose (acidente da placa de ateroma , seguida de uma trombose)  ou, ainda, quando ocorre uma laceração da parede arterial , como na dissecção aguda da aorta  . Geralmente, uma obstrução gradual é devida ao processo de aterosclerose.

 

A circulação intestinal, que se origina a partir da aorta, irriga grande parte do intestino (artéria mesentérica). Quando essa artéria é estreitada, o tecido intestinal começa a sofrer as consequências da isquemia. Uma obstrução completa e súbita da artéria mesentérica, é uma emergência médica (trombose mesentérica).

 

O indivíduo que apresenta esse tipo de obstrução apresenta-se gravemente doente, com uma dor abdominal intensa. No início, o paciente apresenta vômitos e urgência para evacuar. O abdômen pode apresentar uma distensão discreta. O paciente pode apresentar sangue nas fezes. A pressão arterial pode cair e o indivíduo entrar em choque, principalmente quando o intestino começa a gangrenar (morte do tecido intestinal por falta de circulação).

 

Tipicamente, um estreitamento crônico e gradual da artéria mesentérica provoca dor 30 ou 60 minutos após uma refeição, pois a digestão exige um maior fluxo de sangue para os intestinos. A dor é geralmente localizada na região umbilical, sendo chamada de angina mesentérica. Isto pode fazer com que os pacientes tenham medo de ingerir alimentos, fato que pode levar a uma perda de peso considerável.

 

Quando um coágulo aloja-se subitamente em uma das artérias renais (os vasos que suprem os rins), o paciente poderá apresentar uma dor súbita na região lateral do abdome ou na região lombar. A urina pode torna-se sanguinolenta. Geralmente, a obstrução gradual das artérias de um ou ambos os rins é decorrente da aterosclerose, podendo levar à hipertensão arterial (hipertensão arterial renovascular) que é responsável por  3 a 5% de todos os casos de hipertensão arterial.

 

Quando a aorta inferior é abruptamente obstruída no ponto onde ela divide-se em dois ramos (artérias ilíacas direita e esquerda), que passam pela pelve para conduzir o sangue até os membros inferiores, estes se tornam doloridos, pálidos e frios. Não é possível se detectar pulsos nos membros inferiores e estes podem tornar-se insensíveis. Quando o estreitamento da parte inferior da aorta ou em uma das artérias ilíacas ocorre de uma forma gradual, o indivíduo apresenta cansaço muscular ou dor nas nádegas, nos quadris e nas panturrilhas ao caminhar.

 

Nos homens, a impotência sexual é comum nos casos de estenose da aorta inferior ou de ambas as artérias ilíacas. Se o estreitamento ocorrer na artéria que se originam na região inguinal (virilha) e descem pelo membro inferior até o nível do joelho (artéria femoral), o indivíduo geralmente apresenta dor nas panturrilhas ao caminhar (claudicação intermitente) e os pulsos abaixo do nível da obstrução são fracos ou estão ausentes. 

 

Tratamento 

 

A sobrevivência de um indivíduo após uma obstrução súbita da artéria mesentérica (trombose mesentérica) e o salvamento do intestino dependem da velocidade com que a irrigação sangüínea é restaurada. Para ganhar um tempo precioso, o indivíduo pode ser submetido a uma cirurgia de emergência, mesmo sem que haja um diagnóstico definitivo. Se a artéria mesentérica  estiver obstruída, confirmando a suspeita inicial, apenas a cirurgia imediata poderá restaurar a irrigação sangüínea com rapidez suficiente para salvar a vida do paciente. 

 

Os médicos usam o ecodoppler ou ultrassom vascular  e a angiografia para determinar a extensão da obstrução e para confirmar a necessidade de uma cirurgia. Geralmente, os coágulos sangüíneos das artérias hepática e esplênica (ramos que irrigam o fígado e o baço),  não são tão perigosos quanto à obstrução do fluxo sanguíneo intestinal. A remoção cirúrgica precoce de um coágulo localizado na artéria renal pode restaurar o funcionamento do rim. Algumas vezes, no caso de uma obstrução gradual de uma artéria renal, o médico realiza uma angioplastia (procedimento no qual um cateter com um balão em sua extremidade é inserido na artéria e este é insuflado para eliminar a obstrução) ou realiza uma cirurgia de derivação.

 

Doença arterial periférica  das artérias dos membros inferiores e superiores

 

Sinais, sintomas  e diagnóstico

 

A doença arterial periférica  , pode acarretar um estreitamento gradual de uma artéria do membro inferior, o primeiro sintoma é uma sensação dolorosa, câimbras ou cansaço nos músculos da panturrilha do membro inferior: é a chamada claudicação intermitente. Os músculos doem durante o andar, a dor aumenta rapidamente e torna-se mais intensa durante a marcha rápida ou em um plano ascendente. Mais comumente, a dor localiza-se na panturrilha, mas também pode localizar-se no pé, na coxa, no quadril ou na nádega, dependendo da localização do estreitamento.

 

A dor pode aliviar com o repouso. Normalmente, após 1 a 5 de minutos de repouso , na posição sentada ou em pé, o indivíduo pode caminhar a mesma distância já percorrida antes que a dor se manifeste novamente. O mesmo tipo de dor durante um esforço também pode ocorrer em um membro superior quando existe uma estenose da artéria que fornece sangue ao mesmo. À medida que a doença agrava, a distância  percorrida, sem sentir dor, diminui.

 

Finalmente, o indivíduo pode apresentar claudicação mesmo em repouso. Comumente, a dor começa na perna ou no pé, é intensa e persistente, piorando quando o membro inferior é elevado. Frequentemente a dor impede que o indivíduo durma. Para obter algum alívio, o indivíduo  pode deixar os pés pendentes na lateral do leito ou pode sentar-se com os membros inferiores pendentes. Geralmente, um pé com uma redução acentuada da irrigação sangüínea torna-se frio e insensível. A pele pode ficar seca e descamada, as unhas se atrofiam e os pelos caem. Com a piora da obstrução, pode ocorrer a formação de úlceras nos dedos dos pés ou no calcanhar e, ocasionalmente, nas pernas, sobretudo após uma lesão. O membro inferior pode atrofiar.

 

Uma obstrução grave pode causar a morte do tecido, necessitando inclusive a realização de uma amputação. No caso de uma obstrução súbita e completa de uma artéria de um membro inferior ou superior, o indivíduo apresenta dor intensa, diminuição da temperatura e insensibilidade no membro, o qual apresenta um aspecto pálido ou azulado. A palpação de pulsos não é possível abaixo do nível da obstrução. A suspeita de obstrução é estabelecida a partir dos sintomas descritos pelo paciente e pela observação de diminuição ou ausência de pulsos, abaixo de um determinado nível do membro inferior. O médico pode avaliar o fluxo sanguíneo de diversos modos como, por exemplo, através da comparação entre a pressão arterial ao nível do tornozelo e a pressão arterial do braço (índice tornozelo-braquial). O diagnóstico poderá ser confirmado através de exames.

 

No caso do ecodoppler ou ultrassom vascular, uma sonda é colocada sobre a pele do paciente (sobre a área da obstrução), e o som produzido pelo fluxo sanguíneo indica o grau de obstrução. Por não exigir uma injeção, o ultrassom vascular é utilizado no lugar da angiografia. Na angiografia, uma solução opaca aos raios X (contraste) é injetada na artéria. Em seguida, são realizadas radiografias que revelam velocidade do fluxo sangüíneo, o diâmetro da artéria e o grau de qualquer obstrução que esteja presente. A angiografia pode ser seguida pela angioplastia, para desobstruir a artéria.

 

Tratamento

 

Quando possível, os indivíduos com claudicação intermitente devem caminhar pelo menos 30 minutos por dia. Ao sentirem dor, eles devem parar até a dor desaparecer e, em seguida, reiniciar a caminhada. Com esse procedimento, geralmente à distância percorrida pode ser aumentada, talvez pelo fato do exercício melhorar o desempenho muscular e provocar a dilatação dos demais vasos sangüíneos que irrigam os músculos.

 

Os indivíduos com obstrução arterial não devem fumar. O fim do tabagismo costuma melhorar muito a claudicação intermitente. A elevação da cabeceira da cama com calços medindo 10 a 15 centímetros pode ser útil para aumentar o fluxo sanguíneo nos membros inferiores. O médico  poderá prescrever medicamentos com o objetivo de melhorar a oferta de oxigênio aos músculos e o tempo de caminhada livre de sintomas. Outras drogas, como a aspirina (antiplaquetária) e as vastatinas (drogas redutoras de colesterol), também costumam ser prescritas. Medicamentos para o combate da hipertensão arterial e da diabete, situações comuns nestes pacientes, também deverão ser utilizados.

 

Os cuidados com os pés são fundamentais. O objetivo desses cuidados é preservar a sua circulação sangüínea e evitar as complicações produzidas pela má circulação. Como regra, qualquer indivíduo com má circulação nos pés ou com diabete, deverá consultar um médico quando uma úlcera não cicatriza em aproximadamente sete dias. Se a úlcera se infeccionar, ele geralmente prescreve antibióticos que devem ser administrados pela via oral. A cicatrização total poderá demorar semanas ou mesmo até vários meses.

 

Angioplastia

 

Geralmente, os médicos realizam a angioplastia imediatamente após a realização de uma angiografia. A angioplastia consiste na passagem de um cateter com um balão na extremidade na área estreitada da artéria e, em seguida, ocorre a insuflação do balão, para eliminar a obstrução causada pela aterosclerose. A angioplastia exige somente um ou dois dias de internação e pode evitar a necessidade de uma cirurgia de grande porte. O procedimento é indolor, mas pode ser um pouco desconfortável, pois o paciente tem de permanecer imóvel sobre uma mesa de radiografia.

 

O paciente é submetido a uma sedação leve. Após o procedimento, os médicos preferem administrar um inibidor plaquetário, como a aspirina e o clopidogrel, para evitar a formação de um coágulo. O médico pode realizar um ultrassom vascular para verificar o resultado do procedimento e para se certificar de que não houve recorrência da estenose. A angioplastia não pode ser realizada quando o estreitamento é disseminado, quando é muito extenso ou quando a artéria é muito fina. Quando ocorre a formação de um coágulo sanguíneo na área estreitada, um descolamento de um fragmento do coágulo e uma obstrução de uma artéria mais distante, quando há infiltração de sangue no revestimento da artéria com produção de uma protuberância e interrupção do fluxo sanguíneo ou ainda , quando ocorre uma hemorragia, poderá ser necessária a realização de uma cirurgia de emergência. Além do cateter com balão, os stents (estrutura metálica liberada na parede da artéria, por uma angioplastia) são frequentemente usados, visando aumentar as chances de manutenção do resultado obtido pela angioplastia.

 

Cirurgia

 

Frequentemente, a cirurgia alivia os sintomas, cura as úlceras e evita uma amputação. Em alguns casos agudos , quando apenas uma pequena área encontra-se bloqueada por um coágulo, o cirurgião vascular poderá removê-lo (embolectomia). Em casos de obstrução crônica, o cirurgião pode realizar um enxerto de derivação (by pass), no qual é realizado o implante de um enxerto artifical (um tubo de material sintético) ou de uma veia retirada de uma outra parte do corpo, permitindo uma comunicação entre a parte superior da artéria obstruída e a parte situada abaixo da obstrução.

 

Outra técnica consiste na remoção da parte obstruída ou estreitada e a inserção de um enxerto em seu lugar. A secção dos nervos próximos à obstrução (uma cirurgia denominada de simpatectomia) previne os espasmos (contrações e estreitamentos) da artéria e, em alguns casos, pode ser muito útil. Uma amputação poderá ser indicada para a eliminação do tecido infectado, para o alívio de uma dor persistente ou para a interrupção de uma gangrena que se agrava. Neste procedimento, o cirurgião remove o mínimo possível do membro inferior, principalmente se o paciente planeja utilizar uma prótese.  

 

Cuidados com os pés

 

O indivíduo que apresenta uma má circulação nos pés deve instituir as seguintes medidas e precauções: examinar os pés diariamente, verificando a presença de rachaduras, feridas, calos e espessamentos;  lavar os pés diariamente com água morna e sabonete neutro, secando-os suave e completamente; utilizar um lubrificante, como a lanolina, para a pele seca; utilizar um talco comum, não medicinal, para manter os pés secos; cortar as unhas retas e não demasiadamente; procurar um podólogo para tratar calos;  trocar as meias diariamente;  não utilizar ligas ou meias apertadas, com a parte superior elástica;  utilizar meias de lã folgadas para manter os pés aquecidos; não utilizar bolsas de água quente ou almofadas elétricas;  calçar sapatos especiais, confortáveis e com bicos largos; no caso de uma deformidade do pé, solicitar ao podólogo uma prescrição de calçados especiais.